没有血管通路，就没有血液透析的机会
胡波
副主任医师、副教授、硕士生导师，现暨南大学附属第一医院肾内科副主任、血管通路中心主任、暨南大学肾脏病与血液净化研究所副所长。
VOL.291
作者｜王慧明
摄影｜陈家颖
编审｜汪杨明 辛欣
编辑｜廖颖瑶
本文共5915字，阅读时间10分钟
血液净化技术开展之前，大部分尿毒症病人只能等待死亡，血液净化技术的诞生和发展无疑给了尿毒症患者一次新的生命。
动静脉内瘘作为国内外指南推荐的首选长期血管通路，所谓“内瘘第一”原则，可以称得上是“没有血管通路，就没有血液透析的机会”，这期39健康·仁心栏目 的主人公——暨南大学附属第一医院肾内科胡波副教授，从业二十几年来一直承担着守护血透患者“生命线”的重任。
3月5日，肖娟（化名）已经4天没透析了。从前一天晚上开始，她就减少了喝水量。
当天早晨，女婿带着她开了3个小时的车从韶关赶到暨南大学附属第一医院。
在护士的指引下，肖娟来到了胡波的诊室门口。门口熙熙攘攘地坐着排队等待叫号的病人，和肖娟一样，他们大多数都是病友或医生介绍而来，焦急地想在下次血液透析前解决血管通路的问题。
据统计，国内目前有超过300万的终末期肾病患者，最终需要依靠透析或肾移植治疗维持生命，由于肾源缺乏，透析治疗尤其是血液透析一直是世界各国治疗终末期患肾病者的主要方法。它通过将体内的血液引流至体外，清除体内的“毒素”后再回输体内，动静脉内瘘便是将体内的血液引出及输回的通路。一旦这条通路出了问题，血液净化的过程便不能顺利完成，多数人正是卡在了这一关。
◎ 血液透析的治疗原理。/ 网络图片
胡波按了按肖娟左手像“小山堆”一样鼓起的血管，心中已然有数，一边轻声细语化解肖娟的紧张，一边拿出笔在需要重新开通的血管上标出记号，建议下一步做超声检查判断手术方式。由于没有预约，胡波的学生告诉肖娟周五的手术已经饱和，手术时间最快只能安排在下周一了。
“下周一？胡医生，求求你，我岳母这周只做了一次透析，下周一再手术就一周没做血透了，我怕出意外！”女婿看着开出来的住院单，急切的语气中透露着担心和哀求。一听到这句话，胡波停下了手里的工作，思忖片刻后对着学生说道，“现在马上帮病人办理入院，出完门诊后就做超声，和病房说一声中午多加一台手术，我们赶在下午前为病人开通血管通路。”
◎ 胡波正在病人的手上画出手术通路图。
肖娟和女婿这才长吁一口气，可看着早已排得密密麻麻的手术时间安排表，一旁的学生委屈地小声嘀咕道，“看来中午又得加班了！”。“由于种种原因，长期透析的患者往往会出现血管通路恶化的现象，有的需要修复，有的需要重建，但无论哪一种，医生都需要争分夺秒解决，每延误一天，患者随时可能因为尿毒症毒素储留在体内而危及生命。”说罢，胡波匆忙收拾好病历资料，快步走到门口催促着学生：“准备上手术台”。
当天下午，肖娟完成手术后成功透析。
苦学技术，
从体检科“淘”来超声机
其实，胡波成为一名肾内科的医生纯属“巧合”。本科毕业后被分配到山东某县级医院工作的他不想安于现状，决定往外闯一闯，“大学的时候自己挺擅长动手操作，在上解剖课时总会比别人能更快地找到血管和神经，觉得外科更适合自己，本科的大学死党在暨南大学第一临床医学院读研究生，极力向我推荐了肾脏专业，就‘阴差阳错’地来到了广州，一下在肾内科扎了根。”胡波开朗地笑着，一脸真诚，夹杂着腼腆，带着山东小伙子身上与生俱来的厚道和质朴。
但当时的“尿毒症”在肾内科几乎是一个可以和“死亡”划上等号的名词，患者想要解除痛苦只有两个方法——换肾或透析，换肾费用昂贵且肾源难觅，属于“可遇不可求”；而血透次均费用在500-700元之间，按照每个星期透析2-3次计算，一年一个病人仅医疗费用就需要10万元，这样的价格绝非大部分患者家庭所能承受。“患者几乎清一色地选择在颈内静脉放置一个透析导管，满足1-2年透析需要即可。”胡波无奈地表示，在当时的现实条件下，终末期肾病患者对血管通路的要求并不高。
◎ 查房后的胡波正在和学生安排手术表，第一时间解决血管通路问题，降低透析病人未知的风险是每个通路专家的追求目标之一。
这种情况直至2012年才出现转机。
2012年8月，六部委共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，推出大病保险，并将终末期肾病纳入大病保险补偿政策，实际自付部分报销比例不低于50%；2年后，国务院医改办发布加快推进城乡居民大病保险工作的通知，全面开展城乡居民大病保险试点工作。纳入大病保障体系后，终末期肾病的报销比例达到90%。
历年来国内血液透析行业相关政策一览
| 时间 | 相关政策内容 |
2011年3月18日 | 卫生部部长陈竺介绍，今年人均基本公共卫生服务经费标准将由原来的15元提高至25元，尿毒症、乳腺癌、宫颈癌等5种疾病今年将试点提高新农合报销比例。 |
2012年1月30日 | 卫生部2012年工作要点：提高新农合基金层次，探索建立省级统筹的重特大疾病保障基金，全面提高儿童白血病、终末期肾病、艾滋病等8类重大疾病保障工作。 |
2012年3月5日 | 温家宝政府工作报告指出，今年全面推开尿毒症等8类大病保障，将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点范围。 |
2012年8月30日 | 六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》：以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。 |
2012年9月4日 | 卫生部表示今年要全面推开尿毒症等8类大病医疗保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。通过新农合与医疗救助的衔接，使重特大疾病补偿水平达到90%左右。 |
2013年1月17日 | 卫计委，2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，报销比例不低于90%。20种疾病纳入农村大病保障范畴。包括：儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。 |
2014年6月27日 | 国家卫生计生委《抓好2014年县级公立医院综合改革试点工作落实》：6月底前启动城乡居民大病保险试点工作，年底前全面推开。加强城乡医疗救助，推进建立疾病应急救助制度。 |
2015年8月 | 《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》：2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群……到2017年，建立起比较完善的大病保险制度……2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。 |
2016年12月 | 国家卫计委颁布《血液透析中心基本标准和管理规范（试行）》，明确了独立血透中心设立的标准和规范，鼓励血液透析中心向连锁化、集团化发展。 |
2017年2月28日 | 国家卫生计生委发布《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》（国家卫生计生委令第12号），确定增加血液透析中心等5类医疗机构类别，并纳入社会投资领域，将血透这一冷门细分领域推向热潮。 |
处于临床一线的胡波渐渐发现愿意做肾透析的病人多了起来，管1-2年的透析导管显然已不符合透析患者长期需求，另一种通过在上肢前臂中手术，将动脉和静脉进行血管吻合，用自己的血管形成一条永久性的透析通路，逐渐被患者所接受。手术难度并不大，但由于是人为形成的通路，再加上透析时需要反复穿刺，很多病人会在此后出现各种并发症，如血管钙化、狭窄、血栓形成甚至闭塞，一旦出现血管堵塞，下一步只能进行开放手术切除狭窄血管。
◎ 因为内瘘栓塞，血管通路高高地隆起，胡波教授正在用超声探查血通路内部情况。
“血管用坏一条废一条，一个手臂可能最多只能用2-3次。”常常面临无血管通路可用让血管通路专家们头痛不已。“2014年，日本专家来华讲课，内容中介绍可以在超声的引导下将球囊导管放置于出问题的血管位置，一个透析患者因此前后53次打通血管。”坐在场下的胡波听到这个信息后兴奋不已！
◎ 于血管条件较差的患者来说，术前的通路设计、术中的手术操作、术后的维护管理都会遇到很多难题，需要依靠经验丰富的临床专业人员。
回到医院，在科主任的支持下胡波迫不及待地从体检科“淘”来一款将被弃用的超声，自己独自一步一步摸索着如何在超声下进行透析导管置入、对血管通路手术前术后评估，穿刺、监测、治疗……悄然转换间或许连胡波也没发现，自己将在血管通路上越走越快、越走越远。
年手术量2000+，
全国各地患者慕名前来
3月的广州夜晚依然寒凉，66岁的王宇（化名）瑟瑟地从冰冷的地铺中爬起来，准备排队挂胡波的号。他来自普宁，昨晚11点钟完成血透后坐了四个小时的大巴来到暨南大学附属第一医院，“之前在当地医院做了临时导管，这次来想换成自体血管通路，方便长期血透，主管医生要我来找胡波教授做。”王宇说道。
近年来，胡波在业界的名气越来越大，个人年手术量达到了2000+，这个数字足以排在省内第一。对于许多血管通路不畅的透析患者来说，辗转求医之后，找到他可能是自己的最后一搏，“基本每天都有十台以上的手术量。”胡波表示，这几年在自己的字典里全然没有“休息”两字，来的病人都是当地医院解决不了的血管通路问题，各种疑难复杂情况随时出现，容不得他一丝丝怠慢。
◎ 一天10几台手术，忙完下来胡波早已筋疲力尽。
在并不宽敞的手术室里，胡波正聚精会神地操作着手里的导管，一席手术衣让手术室平添了几分肃静，与屋外的燥动形成鲜明的对比。
今天的病人尤为特殊，十几年的血透生涯让安徽的李大叔上肢已无自体血管可用，要想活命只能实行下肢动静脉内瘘成形术，这是一种在下肢的动脉和浅表静脉主干之间通过血管吻合建立血液透析用的血管通路。由于涉及到下肢血管，其位置深、结构复杂，手术难度极大，“目前很少有医院能开展，全国真正算得上精通血管通路的专家屈指可数。”
◎ 来自全国各地饱受折磨的透析病人为解决血管通路难题慕名找到胡波。
在胡波看来，成为一名血管通路专科医生并不容易，血管通路涉及到多学科临床应用，不仅仅要掌握肾内科的技能，还有超声影像、血管外科、放射介入、心血管内科甚至整形外科等知识。在不同的医院，血管通路建立常常由不同科室完成，但是由于分工不明确，在一定程度上导致血透患者血管通路不能及时建立和合理使用，或者建立和维护血管通路不规范，不科学，不专业。“要想避免这种情况发生，肾内科的医生需要从头再把其它专业的知识学习一遍，没5-10年的时间磨练很难成材，我自己也是这样走过来的！”胡波说道。
血管通路手术，
从来不是“一锤子买卖”
早上7点，暨南大学附属第一医院肾内科血透中心的走廊上陆续来了人，多数都是中老年，也有个别青壮年。互相认识的人们会寒暄几句，“早啊，你什么时候到的？”，“黄埔大道的交通实在太堵了，刚刚差点没赶上公交。”
这些人都会先自觉称好体重，把数字报给工作人员后，娴熟地找到护士安排的床位上平躺下来，手上的血管被一根比输液管略粗的透明软管连上机子后便安静了下来，接下来的四个小时，他们的生命交给了正在急速运转的机器和那根直径不到一厘米的已变成殷红色的体外血路管。“我们就像武侠小说里那些中毒了的人，毒性会定期发作，必须来到这里解毒。”一位尿毒症病人形容说。
◎ 胡波在手把手教学，对全国各地来学习的进修生都毫无保留地倾囊相授。
目前中国透析市场规模全球居首。2010年前，中国血透患者仅有16万左右，从2010年到现在，我国人口数没有太大增长，但血透病人的量已经接近80万。
按照人均每周透析2.5次，年均透析130次，每次透析的价格为240元（患者个人负担部分）推算，2020年我国血透行业市场规模达到470.76亿元，一方面是越来越多需要进行血液净化的患者，另一方面是具有广阔的盈利空间。
◎ 2012-2020年中国血液透析人数及行业市场规模情况。/ 数据来源：智研咨询；制图：39深呼吸
2017年，国家卫生计生委发布《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》（国家卫生计生委令第12号），确定增加血液透析中心等5类医疗机构类别，并纳入社会投资领域，鼓励血液透析中心向连锁化、集团化发展，向民营资本开放，一系列政策松动引来社会资本纷纷入局。
在对透析患者利好下，胡波却有自己的担忧。透析中心能“瞬间遍地开花”，但培养为患者提供血管通路专业人才却不是一蹴而就的事情，在胡波微信置顶的4个群中有2000人，几乎已涵盖目前中国所有的血管通路专家。
◎ 为了提高手术成功率，胡波通常在进行手术前会采用超声检查，并亲自评估患者血管状况、在患者手臂进行标记等。
“想要成为和老师一般驾轻就熟地为患者制定治疗方案，背后需要长时间的、大量的实践。”年前，广西医科大学第二附属医院肾内科主治医师禇烈朋来到暨南大学附属第一医院，进行为期半年的进修学习，成为了胡波的一名“学生”。
禇烈朋告诉 39健康·仁心栏目组，为了让更多的学生能迅速掌握这门技术，每一次患者的术前评估，胡波都会亲自上阵，一边滑动着超声探头，一边对着超声机，耐心地一步一步告诉学生们为什么这段血管不能用？出问题的血管究竟发生了什么？下一步要怎么做才是对病人最大的获益，“别人都说外科医生总要藏一手，避免‘前浪死在沙滩上’，可他却倾囊相授，他总会开玩笑地说，希望我们尽快掌握这些技术，他才有时间往更高难度上发展。”
◎ 病人的情况不容乐观，胡波不自觉地皱起了眉头。
“除了教会他们血管通路的技术，我更希望能够教会他们对待病人的同理心。”聊起他的病人，胡波真挚朴实的言语让人感动。他说，“要做血管通路的病人相比于其它肾内科的病人比较特殊，很多病人需要一辈子跟病魔作斗争，一辈子离不开透析机生活甚至需要经常面对血管反复重修的可能，难免会有很大的心理负担，此时病人的心理都十分脆弱。有的患者排斥任何治疗，有的夫妻在一方确诊患上尿毒症后离婚收场，年事已高的父母在长期透析后被孩子抛弃，在身体与心理双重痛苦下，我们只能积极去安抚，给患者树立积极治疗的信心，帮助他们少受一些痛苦。”
◎ 对于透析病人而言，感染、心血管并发症、血管通路问题是住院治疗的三座拦路大山，因此医生不但要帮患者解决疾病问题，还要从根本上找出问题，制定个体化、规划性的治疗方案。
“这些不幸很大程度上是可以避免的。”
胡波表示，以前我国接受肾脏替代治疗的尿毒症患者中，更多是由慢性肾小球肾炎所致，而现在越来越多的是因为糖尿病肾病因素引起。“血糖高了可以发现糖尿病，但与之相关的糖尿病肾病发病隐匿，早期可无任何不适症状，极易被患者和家属忽视，当患者出现泡沫尿、下肢水肿、恶心呕吐、腰酸乏力等症状时，肾功能通常已明显受损。”
胡波提醒，糖尿病患者应严格控制血糖、血脂、血压，合理摄入蛋白质，还要戒烟限酒，适度运动，不熬夜，不滥用药物。糖尿病、痛风、高血压等疾病的患者，应定期做尿常规、肾功能、肾脏B超等检查，如发现蛋白尿、血清肌酐升高等异常情况，应及时干预。
夜幕降临，胡波终于忙完了今晚最后一台手术，揉了揉脖子，伸了伸已经僵直的腰，拿出手机习惯性地在朋友圈中晒出一天的工作图。今天李大叔手术的成功，让他额外开心，在浏览了一番自己的照片后，又不自觉地皱起了眉头，“最近变胖了，又要开始篮球和游泳减肥了。”胡波安慰自己道，好的身体，才是革命的本钱啊！
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